五類欺詐騙保行為 舉報最高可獎勵10萬元

5月9日，市醫(yī)療保障局公布了5起欺詐騙保典型案例。北京市醫(yī)療保障局官網(wǎng)供圖

醫(yī)保基金是參保人員的救命錢，欺詐騙保行為嚴重損害群眾利益。對于舉報欺詐騙取醫(yī)保基金行為的，一經(jīng)查實將根據(jù)查實金額的一定比例，對舉報人予以獎勵，每起案件最高不超過10萬元。

北京市醫(yī)保局相關負責人表示，發(fā)現(xiàn)身邊有欺詐騙保行為，市民可通過撥打舉報電話或采取登錄網(wǎng)站、信函等渠道進行舉報。

新京報訊 昨日，北京市醫(yī)保局、市財政局印發(fā)《北京市欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報獎勵實施細則(試行)》，鼓勵社會各界對欺詐騙取醫(yī)保基金的行為進行舉報，以查實金額為基礎，按照造成損失的主體分為單位和個人,對符合條件的舉報人予以獎勵，每起案件最高不超過10萬元。

其中，對定點醫(yī)療機構、定點零售藥店、醫(yī)療保障經(jīng)辦機構、參保單位造成醫(yī)保基金損失的舉報，查實金額50萬元以下(含50萬元)，按照查實金額2%給予獎勵;查實金額50萬元以上的，按照查實金額4%給予獎勵。

對參保個人造成醫(yī)保基金損失的舉報，按照查實金額10%給予獎勵。其中，查實金額1萬元以上的，在舉報獎勵金額基礎上再加500元。

舉報欺詐騙保行為不涉及金額，但舉報內容屬實、避免基金損失的，可視情形給予500元獎勵。

多名舉報人對同一事實進行舉報的，按舉報時間以第一舉報人為獎勵對象。聯(lián)名舉報的，按一個舉報人獎勵額度進行獎勵，獎金由舉報人協(xié)商分配。

■ 關注

五類欺詐騙保行為

涉及定點醫(yī)療機構及其工作人員的欺詐騙保行為包括：誘導、騙取參保人員就醫(yī);無正當理由留存、盜刷、冒用參保人員社保卡;人證不符、掛床住院、捏造診斷、虛構醫(yī)療服務;偽造醫(yī)療文書或票據(jù);串換藥品、診療項目、耗材等騙保行為。

涉及定點零售藥店及其工作人員的欺詐騙保行為包括：無正當理由留存、盜刷、冒用參保人員社保卡;串換藥品、耗材、物品等;偽造、涂改處方，虛開發(fā)票、提供虛假發(fā)票;為非定點零售藥店等機構提供票據(jù)或刷卡記賬服務;轉賣已報銷的藥品等騙保行為。

涉及參保單位的欺詐騙保行為包括：虛構、隱瞞事實，逃避醫(yī)療保障繳費義務或冒領、騙取醫(yī)療保障待遇;參保單位的其他騙保行為。

涉及參保人員的欺詐騙保行為包括：偽造、變造、涂改醫(yī)療文書或票據(jù);以欺騙、脅迫等手段重復開藥、超量開藥,串換藥品、診療項目;用本人社保卡為他人開取藥品或診療項目;將本人社保卡給他人使用或持他人社保卡冒名就醫(yī);倒買倒賣已報銷的藥品、診療項目等;虛假就醫(yī)、掛床住院等騙保行為。

涉及醫(yī)療保障經(jīng)辦機構工作人員的欺詐騙保行為包括：為不屬于醫(yī)療保障范圍的人員辦理醫(yī)療保障待遇手續(xù);違反規(guī)定支付醫(yī)療保障費用等騙保行為。

舉報方式

發(fā)現(xiàn)身邊有欺詐騙保行為，市民可通過撥打舉報電話或采取登錄網(wǎng)站、信函等渠道進行舉報。舉報電話：89152512

查辦時限

各級醫(yī)療保障部門應當在接到舉報后15個工作日做出是否符合受理范圍的決定。對不屬于受理范圍的實名舉報事項,應自接到舉報后15個工作日內告知舉報人,并說明原因。對符合受理范圍的舉報案件，應當自受理之日起30個工作日內辦理完畢。特別重大案件，經(jīng)批準后,可以適當延長，但原則上不超過6個月。

發(fā)放程序

舉報事項經(jīng)查證屬實辦結后，醫(yī)保部門對符合條件并愿意得到舉報獎勵的舉報人發(fā)放獎勵金，并書面通知舉報人。舉報人接到獎勵通知之日起三個月內，辦理確認手續(xù)，提供能夠辨別其身份的有效證明、銀行賬號信息等，逾期未辦理的，視為自動放棄。

■ 案例

騙取醫(yī)保基金花樣多

今年5月，北京市醫(yī)療保障局公布了5起欺詐騙保典型案例。其中包括麥瑞骨科醫(yī)院，違規(guī)多收費用、替換項目套收費、分解住院;大興區(qū)西紅門鎮(zhèn)志遠莊社區(qū)衛(wèi)生服務站，涂改醫(yī)療文書、套刷社保卡代開藥、無從業(yè)資格人員上崗;順義區(qū)木林鎮(zhèn)衛(wèi)生院多名醫(yī)務人員虛構就診記錄、私分騙取的醫(yī)保基金;參保人偽造票據(jù)、持多張社保卡重復開藥等方式騙取醫(yī)保基金。

市醫(yī)保局相關負責人表示，這5起欺詐騙保典型案例反映了形形色色、類型各異的騙保行為。

違規(guī)多收費用

北京麥瑞骨科醫(yī)院違規(guī)多收費，彩超單系統(tǒng)(90元/系統(tǒng))按照多系統(tǒng)收費(135元/人次)、不應另行收費的耗材單獨向病人收取費用等問題，不僅造成醫(yī)保基金損失，而且增加了參保人員的個人負擔;患者曹某某間隔3-4天辦一次出入院，先后反復三次，不但重復檢查對患者身體造成損害，每次住院還增加了患者住院起付標準支出。該醫(yī)療機構已被解除基本醫(yī)療保險服務協(xié)議，并追回違規(guī)費用。

涂改醫(yī)療文書

大興區(qū)西紅門鎮(zhèn)志遠莊社區(qū)衛(wèi)生服務站藥品管理混亂，還聘用未取得藥學專業(yè)技術職務任職資格的人員從事處方調劑工作。部分給患者使用的注射用頭孢他啶等藥品無購藥記錄，意味著藥品進貨渠道不明，嚴重威脅患者用藥安全。還存在診療單據(jù)隨意涂改，醫(yī)務人員王某、康某、李某使用本人社保卡為他人開藥、輸液等違規(guī)行為。該機構已被解除基本醫(yī)療保險服務協(xié)議，追回違規(guī)費用，醫(yī)務人員違規(guī)已移送衛(wèi)生行政部門處理。

虛構就診記錄

木林鎮(zhèn)衛(wèi)生院多名醫(yī)務人員利用職務之便，在夜班和非工作時間，對白天就診的自費病人處方進行退費，然后再使用留存的社保卡重新掛號，虛造就診記錄，重新結算，用醫(yī)保基金填補自費病人退費的缺口，并將截留的資金與相關參與人員分成，套取醫(yī)保基金21萬元!兩名涉案人員焦某、高某已被公安機關刑事拘留，該醫(yī)療機構被解除基本醫(yī)療保險服務協(xié)議。

參保人偽造票據(jù)

某參保人伙同單位經(jīng)辦人張某某偽造手工報銷單據(jù)、修改住院費用明細，將實際住院費用1萬余元改成了10余萬元。經(jīng)公安機關偵破后，兩人都被停止社保卡使用;一人被刑事拘留,一人被公安機關正式批捕，等待司法判決。

數(shù)說

自去年9月開始，北京市醫(yī)保局聯(lián)合市人力社保局、衛(wèi)健委、公安局、食品藥品監(jiān)管局、中醫(yī)管理局開展了打擊欺詐騙保專項行動和“回頭看”工作。截至目前，全市共實地檢查定點協(xié)議醫(yī)藥機構813家，查處違規(guī)違法定點醫(yī)療機構39家、定點零售藥店3家，其中解除定點服務協(xié)議6家，追回違規(guī)費用790.69萬元，暫停社保卡結算118人，移交司法機關90人，醫(yī)保欺詐騙保行為得到有效遏制。

關鍵詞： 舉報 騙保 獎勵10萬元