媒體解讀：第三期“臨沂保”保障責任內容及賠付標準 世界熱議

記者 姜曼

(資料圖片)

在“臨沂保”基礎上，今年第三期“臨沂保”繼續維持保障責任內容不變，賠付標準不降低。

責任一：醫保政策范圍內自付費用。

保障期內，被保人在定點醫療機構發生的符合醫保政策范圍內的住院（含門診慢特病）費用，經基本醫保、大病保險（含補充保險）、醫療救助等報銷后個人自付部分，年度累計免賠額為1.8萬元，超年度免賠額以上的部分賠付比例為50%,保障金額為100萬元。

說明：醫保政策范圍內個人自付費用，包含住院（含門診慢特病）費用經基本醫保、大病保險（含職工大額補助）等報銷后政策范圍內個人自付部分，以及基本醫保、大病保險等年度起付線以下和封頂線以上的政策范圍內個人負擔費用；但不包含醫保目錄內的乙類藥品、醫療服務項目（設施）、醫用耗材個人首先自付費用，以及超過醫保支付標準部分的費用。

責任二：醫保政策范圍外自費費用。

保障期內，被保人在定點醫療機構發生的醫保政策范圍以外個人自費的住院（含門診慢特病）費用，年度累計免賠額為1.6萬元，超年度免賠額以上的部分賠付比例為10%,保障金額為20萬元。

說明：醫保政策范圍外自費費用，包含醫保目錄內的乙類藥品、醫療服務項目（設施）、醫用耗材個人首先自付費用和超過醫保支付標準部分的費用，以及醫保目錄外由個人全額自費支付的藥品、醫療服務項目（設施）、醫用耗材的費用。本責任二與其他責任均單獨計算，不重復賠付。本項責任不包含責任三中所列37種特藥及31種創新類藥、責任四中所列8種罕見病藥品保障費用。

責任三：醫保目錄外的特藥及創新類藥費用

（1）醫保目錄外的特藥費用。保障期內，被保人在定點醫療機構診療使用或憑醫院外配處方在定點藥店購買和使用醫保目錄外的特定高額藥品（簡稱“特藥”）費用，年度累計免賠額為1.6萬元，超年度免賠額以上的部分賠付比例為50%,保障金額為50萬元。

說明：醫保目錄外特藥重點針對惡性腫瘤等重特大疾病的靶向藥、特殊療效藥品等，共37種特藥（詳見《責任三特藥及創新類藥品清單》,。特藥按藥品使用說明書范圍賠付。

（2）醫保目錄外的創新類藥費用。

保障期內，被保人在定點醫療機構診療使用或憑醫院外配處方在定點藥店購買和使用的醫保目錄外的創新類藥品費用，年度免賠額為1000元，1000元以上的部分賠付比例為60%,保障金額為20萬元。

說明：創新類藥重點為未納入國家醫保藥品目錄的我省生物創新藥以及我市創新藥、改良型新藥、首仿藥等，共31種（詳見《責任三特藥及創新類藥品清單》,第二期創新類藥品中已有6種轉為醫保目錄內藥品），藥品種類適時動態調整補充，支持本省本市醫藥企業高質量發展。創新類藥按藥品說明書范圍賠付。對已納入國家醫保目錄內的創新類藥品的個人自付費用，自該藥品納入之日起按照責任一保障規定賠償。

責任四：醫保目錄外的特定罕見病藥品（含特殊療效食品）費用。

保障期內，被保人在定點醫療機構就醫或憑醫院外配處方在特定藥店購買使用的醫保目錄外的特定罕見病藥品費用，年度累計免賠額為1萬元。1萬元以上的部分賠付比例為70%(其中苯丙酮尿癥患者特殊療效食品費用經醫療救助報銷后的個人自付部分，不設免賠額，按70%賠付）,合計保障金額為30萬元（其中特殊食品賠付限額2000元）。

說明：特定罕見病藥品為未納入國家醫保藥品目錄或我省大病保險、醫療救助范圍的部分亟需罕見病藥品，共8種（詳見《責任四特定罕見病藥品清單》,第二期罕見病藥品已有4種轉為醫保目錄內藥品的個人自付費用納入責任賠付范圍）。特定罕見病藥按藥品說明書范圍賠付。

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