鎮沅縣創新模式優化醫保經辦服務

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鎮沅彝族哈尼族拉祜族自治縣醫療保障工作聚焦基層需求、群眾期盼、企業訴求，瞄準525家參保單位、18萬名參保人員和188家定點醫藥機構，從便利企業和群眾辦事角度出發，不斷優化醫保辦事流程，創新服務模式，提高辦事效率，實現解民憂、見實效，打通醫保服務政策落地落實“最后一公里”。

聚焦主責主業貫徹落實“放管服”改革要求。鎮沅縣醫保部門堅持民意為先、放管結合、優化服務，建立領導干部辦事服務體驗常態機制，主要領導、分管領導及股室負責人深入窗口進行辦事體驗，及時查找和發現服務過程中的短板和不足，通過問題在一線發現、服務在一線落實、指導在一線開展，認真解決服務對象“急難愁盼怨”問題。全面實現只要參保人員參保、報銷資料齊全，在一個窗口就可一次性辦結，不需要再跑第二趟；轉診轉院實現醫療機構現場辦；整合基本醫療保險特殊病種、慢性病病種，取消各類門診特殊病、慢性病確認材料和蓋章證明，申報業務移交至縣人民醫院辦理。加快醫療費用撥付進度，減少參保人員“墊資、跑腿”現象，讓廣大參保單位和參保人員在辦理醫保業務時少提供資料、少蓋章、少跑腿、少排隊，真正做到讓復雜問題簡單處理，經辦環節精簡高效。

惠民惠企政策直達經營主體。凡在縣內工作和生活的外來務工人員和其他流動就業人員，不受戶口和居住證限制，憑身份證即可辦理城鎮職工醫保或城鄉居民醫保。堅決破除各種不合理門檻和限制，實行定點醫藥機構協議管理，2023年以來共有1家醫療機構、1家零售藥店通過申請評估后納入醫保定點醫藥機構服務協議管理。拓展“雙通道”管理機制應用范圍，確定4家定點醫藥機構納入國家醫保談判藥品“雙通道”管理。進一步拓寬基本醫療保險藥品保障渠道，提高慢性病參保患者用藥便利性，2023年9月起，將把城鎮職工基本醫療保險門診慢性病納入定點零售藥店結算管理。

持續優化醫保政務服務事項。嚴格執行《普洱市醫療保障政務服務事項辦事指南（2022版）》，公開發布15類40項政務服務事項清單、8項權責清單，政務事項發布率100%，窗口可辦率達100%，全程網辦率達97.5%。制定出臺政務服務指南、操作手冊和行為規范，定期梳理網辦事項、辦結時限，及時進行調整補充和網辦流程再造，確保網上經辦服務事項的完整性、準確性和時效性。今年以來共計辦件4824件，辦件數據和電子證照類型均按月匯聚，匯聚率達95%以上，電子印章加蓋率達100%，上線全省政務服務平臺及其移動端的事項全部可辦。大力推行醫保業務網上辦理，除必須現場申報需要紙質資料的事項外，均可實現網上辦理。

完善異地就醫直接結算機制。簡化長期駐外、退休人員異地安置備案手續，統一為服務窗口或電話辦理，推行國家醫保服務平臺App或省政府 “一部手機辦事通”App自助線上辦理。全縣共有61家定點零售藥店開通了職工跨省異地購藥實時結算；14家定點醫院開通了職工、城鄉居民跨省異地就醫實時結算和省內異地就醫實時結算；鎮沅縣人民醫院和鎮沅縣中醫醫院開通了特、慢病省內異地就醫實時結算，11家一級醫院開通了慢性病省內異地就醫實時結算，實現醫保定點醫藥機構異地結算應通盡通、應納盡納。2023年上半年，共辦理異地就醫備案2187人，其中，城鎮職工548人，城鄉居民1639人。城鎮職工異地就醫3608人次，個人賬戶支付123.40萬元，醫保基金支付686.49萬元。城鄉居民異地就醫6926人次，醫保基金支付1247.09萬元，住院費用跨省直接結算率達到 55.82%。參保人異地備案人數增長迅速，異地就醫結算率不斷提升，有效緩解了廣大參保人員在外看病就醫“資金墊付壓力大、報銷周期長、往返奔波累”難題。

推行綜合柜員制改革。全力推進醫保經辦服務標準化、規范化、便利化建設，在政務大廳醫保服務窗口實行“綜合柜員制”改革，變“多窗”為“一窗”，參保人“進一扇門，取一個號”就能實現醫保業務通收通辦。把目前醫保業務經辦的14個辦事窗口整合設置為4個綜合窗口，梳理參保人日常經辦的9項業務集中在綜合窗口受理，后臺分類審批，統一窗口出件。對即時辦結事項現場即時辦結，對限時辦結事項審核收集經辦材料，并一次性明確告知服務對象辦理程序時限，約定回執時間。強化內部管控，進一步完善首問負責制、一次性告知制、按時限辦結制等制度，讓更加便捷高效的醫保經辦服務惠及全縣參保單位和參保群眾。

持續推進“互聯網+”賦能傳統業務效能。加快推進智慧醫保信息系統建設，實現城鎮職工參保、職工減員、補繳申報、在職轉退休、繳費工資基數申報與變更、單位信息維護等業務網上申報辦理，全面提升醫保政務服務規范化、便利化水平，實現醫療保障工作政務服務事項“一網通辦”。加快醫保電子憑證的推廣和應用，目前全縣參保人員激活率已達75.54%，全縣醫保定點醫藥機構均支持醫保電子憑證就醫結算。督促定點醫藥機構提高電子憑證就醫結算運用水平，推行醫保移動支付。

(來源：普洱市融媒體中心 通訊員 肖浩 編輯：張毅)

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