簡單科普藥品國談、集采、報銷

$再鼎醫藥(09688)$ 最近看很多人在說 艾加莫德的定價過高的問題，有感而發，應該是有很多朋友對藥品的國談（醫保目錄）、集采、報銷三者關系不了解的，所以我整理了一下相關的資料，做個簡單的科普，如果有說的不對的地方歡迎指正，規則確實相當復雜，我也繞暈了，希望能幫助大家理解。

(資料圖片僅供參考)

首先，國家組織藥品集中帶量采購（集采）和國家醫保談判藥品（國談）是兩個獨立的概念。

什么是國談

首先了解國談的目的是什么？是允許藥品能進入到醫保目錄，患者同時是社保參保人到定點醫療機構、零售藥房申請國談藥，能夠使用醫保報銷，報銷后可以大大降低藥品價格壓力，降低使用門檻。

醫保藥品目錄的調入分為常規準入和談判準入兩種方式，價格與藥品目錄內現有品種相當或較低的，可以通過常規方式納入目錄，價格較高或對醫保基金影響較大的專利獨家藥品通過談判方式準入。國家醫保談判藥品的對象，一般是價格高昂且未在醫保目錄范圍內的藥品，同時滿足臨床必需、療效較好的藥品。所以大部分的創新藥比如慢性病和癌癥、罕見病等重特大疾病患者所需的醫保范圍外難以買到難以報銷的藥品，由于價格昂貴，剛上市之后一般都會去參與當年的國談，進入醫保目錄，但是醫保只報銷已批的適應癥，如果對自己的藥效、價格已經非常有信心，比如$康方生物(09926)$ ，也可以不參加。

談判的結果主要體現在確定支付標準、納入醫保報銷范圍。比如艾加莫德，30w的市場定價砍價國談后大約10-15萬支付標準，就是指這個價格。注意，這個國談價格是國家醫保的支付標準，并不是患者端最后需自付的價格，自付的價格是通過報銷規則計算得出。報銷規則后面講。

什么是集采

集采的區別在于，集采是對占用醫保資金較大，或者用量較大的醫保目錄內的藥品通過協商用以量換價的方式來進行集中采購，藥品通常符合競爭充分且通過一致性評價藥品超過3家的特征，尤其是仿制藥（含過專利期的原研藥）。

集采一般是藥監機構對藥品的平均使用量有一定的了解之后（納入報銷目錄后達到一定規模），通過匯總各級醫療機構的使用量，以承諾量帶量集中采購，通過集采的藥還是享受醫保報銷待遇，此時醫藥企業可以節省一定營銷費用。集采影響最大的是大品種，而對于中小品種影響并沒有那么的大，甚至存在銷售額增長的情況，尤其是可以沒有銷售團隊的情況下直接拿到一定量的市場份額。

國談、集采和報銷的關系

原則一，某個藥品能否報銷，與其是否在醫保藥品目錄（也就是國談是否納入）有關系，與是否集采沒關系。

原則二，藥品的報銷額度與比例，取決于該藥品的醫保支付標準。醫保支付標準是指基本醫保參保人員使用醫保項目時基本醫保基金支付費用的基準。

相當復雜的醫保報銷規則

首先目前醫院用藥種類大體分三種：甲類（常用藥，100%納入報銷）、乙類（約80%報銷，剩余10-30%自理）、丙類（大病進口藥械、特效藥，全自費），國家醫保目錄里面只有甲類藥和乙類藥。

肯定有開始繞暈的了，先舉個簡單的例子：

小明去醫院開了甲類A藥 500元，乙類 B藥500元，丙類進口C藥1000元。 C藥全部自費，共1000元；B藥非報銷部分20%自理，共100元；B藥剩余80% 加上A藥100%走醫保報銷，報銷自負比例假設大約為20%，則自負部分為 （400+500）*20% = 180元。 綜上，藥品總計2000元，小明實際自己現金支出1000+100 = 1100元，自負部分180元刷醫保卡，剩下的720元醫保基金出了。

然后說一下具體醫保報銷規則，吐槽一下，我特么也不知道為什么這么復雜。整個報銷按照費用以先后順序依次計算，以上海門診報銷為例：

1、當年個人賬戶段 ，也就是刷自己醫保卡里顯示的當年余額；

2、個人自負段，1500元，這部分交現金；

3、人、醫保共負段，自己承擔的部分刷醫保卡的歷年余額，上限也叫封頂線。

（注1，不同級別的醫院共負段報銷比率不同，醫院等級越高，報銷比率越低，這是鼓勵分級診療，分級診療對中國醫療體系的意義重大不多贅述。）

（注2，門診和住院起付線和共負端上限不同，門診上限是20000元，門診53萬）

4、個人歷年余額段，超出共負段的可以刷醫保卡的歷年余額；

5、最后還不夠的，交現金。

某重癥肌無力患者到上海某三甲醫院門診，醫生一頓操作先是檢查，開了艾加莫德，檢查費化驗費護理費經典中藥亂七八糟的4w，艾加莫德打一針1w。（價格純舉例）

首先，像這類罕見病藥大概率是乙類藥，類似曲妥珠單抗報銷比例70%，30%自理。

剩下的4w7按照醫保報銷計算，先刷醫保卡當年余額，比如5000塊；然后1500塊自負段現金支付；進入共負端，上海三甲醫院共付段報銷比例50%，所以6750元醫保報銷，6750元刷醫保卡的歷年余額；最后刷完醫保卡歷年余額，比如2w；最后7000塊現金支付。

第二個禮拜，哥們又去打針，這次輕車熟路，再打一針1w。

這次先付3000元現金，然后由于個人當年余額和歷年余額上周都已經用完了嘛，所以沒法刷醫保卡了。直接進入自負段，支付1500元現金，然后共負段部分自負5500*50% = 2250元，實際現金支付6750元。

$港股創新藥ETF(SH513120)$

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