“隔離險(xiǎn)”理賠糾紛層出不窮 創(chuàng)新保險(xiǎn)的未來在哪里？

“隔離不用愁，在家躺著數(shù)錢”“隔離1天領(lǐng)200元，一杯奶茶錢保一年”……近兩年，受疫情反復(fù)及其帶來的不確定性影響，不少保險(xiǎn)公司順勢推出“隔離險(xiǎn)”，但不少投保者反饋隔離險(xiǎn)“理賠難”，理賠糾紛層出不窮。為何用戶因疫情被隔離卻無法獲賠?本期思與辨就該話題進(jìn)行討論。

■ 主持人：王 玥

■ 嘉 賓：張欽昱(中國政法大學(xué)教授、經(jīng)濟(jì)法研究所所長)

臧建文(上海財(cái)經(jīng)大學(xué)博士后、河北金融學(xué)院講師)

張繼生(盈科律所高級(jí)合伙人律師)

造成隔離險(xiǎn)理賠難的主要原因是保險(xiǎn)公司在產(chǎn)品不成熟情況下的過度營銷宣傳

主持人：隔離險(xiǎn)理賠難的主要原因是什么?

張欽昱：隔離險(xiǎn)理賠難分為客觀(大環(huán)境)與主觀(保險(xiǎn)公司)兩個(gè)原因：

第一，大環(huán)境的客觀原因。隔離險(xiǎn)的走紅始于2021年下半年，彼時(shí)隔離情況發(fā)生頻率不高。保險(xiǎn)公司正是經(jīng)過前期計(jì)算，設(shè)想隔離險(xiǎn)能夠在償付隔離險(xiǎn)的理賠人后仍能實(shí)現(xiàn)盈利，才推出該險(xiǎn)種。但隨著奧密克戎成為新冠的主要變種，防范難度增大，致使人們隔離概率上升，被隔離人員范圍擴(kuò)大。保險(xiǎn)公司面臨較大的賠付壓力。設(shè)立較高的理賠門檻，是其不愿承擔(dān)經(jīng)營虧損的應(yīng)激反應(yīng)。

第二，保險(xiǎn)公司的主觀能力。作為創(chuàng)新產(chǎn)品，隔離險(xiǎn)缺乏前期的大數(shù)據(jù)基礎(chǔ)，也未能考慮后續(xù)發(fā)生的新情況。保險(xiǎn)公司在前期條款設(shè)計(jì)、產(chǎn)品運(yùn)營等方面不夠謹(jǐn)慎。比如，一些隔離險(xiǎn)按照當(dāng)?shù)馗摺⒅小⒌惋L(fēng)險(xiǎn)作為是否理賠的前提，但在一些地區(qū)，人們是否隔離卻是以“封控區(qū)、管控區(qū)、防范區(qū)”來劃分等級(jí)，這些是隔離險(xiǎn)在推出時(shí)始料未及的。

張繼生：造成隔離險(xiǎn)理賠難的主要原因是保險(xiǎn)公司在產(chǎn)品不成熟情況下，過度營銷宣傳，對于理賠規(guī)則不清晰，片面宣傳隔離即獲賠。

臧建文：在此類隔離險(xiǎn)理賠的前置條件中，顧名思義，首先要判斷被保險(xiǎn)人是否正在或曾經(jīng)處于隔離狀態(tài)。但是，此類保險(xiǎn)產(chǎn)品的消費(fèi)者(投保人與被保險(xiǎn)人)與提供者(保險(xiǎn)公司即保險(xiǎn)人)，對于“隔離”及其衍生概念如“居家隔離”“集中隔離”等認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)有所不同，導(dǎo)致隔離險(xiǎn)的理賠難問題較為突出。如投保人往往認(rèn)為，隔離險(xiǎn)，只要是受疫情影響，被保險(xiǎn)人按照當(dāng)?shù)胤揽夭块T要求處于隔離(包括居家隔離)狀態(tài)，即視為符合隔離險(xiǎn)的理賠條件并能夠領(lǐng)取到相應(yīng)的保險(xiǎn)補(bǔ)償金。然而，保險(xiǎn)公司所認(rèn)定的“隔離”，是被保險(xiǎn)人因與新冠確診患者密接或處于中高風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)而被集中隔離，且能夠出具當(dāng)?shù)?span id="rh5ftvzfx" class="keyword">疫情防控部門證明，才能夠獲得隔離險(xiǎn)的相應(yīng)補(bǔ)償金。基于此，在保險(xiǎn)公司看來，居家隔離或集中醫(yī)學(xué)觀察，抑或因無癥狀感染者不屬于新冠確診患者而無法提供相應(yīng)診斷證明或隔離證明，乃至集中隔離期間所發(fā)生的非自費(fèi)部分，便不屬于此類隔離險(xiǎn)的補(bǔ)償范圍。因此，造成此類保險(xiǎn)產(chǎn)品相關(guān)方在出險(xiǎn)理賠條件的理解上出現(xiàn)嚴(yán)重分歧，“理賠難”問題的頻發(fā)，也就不足為奇了。

《通知》從法律上明確了隔離險(xiǎn)難理賠的主要責(zé)任在于保險(xiǎn)公司

主持人：今年2月，針對“隔離險(xiǎn)”存在不實(shí)宣傳、理賠困難等問題，銀保監(jiān)會(huì)財(cái)險(xiǎn)部下發(fā)《關(guān)于規(guī)范“隔離”津貼保險(xiǎn)業(yè)務(wù)經(jīng)營有關(guān)問題的緊急通知》，對“隔離”津貼保險(xiǎn)業(yè)務(wù)進(jìn)行規(guī)范，您如何解讀?

張繼生：《通知》明確指出了保險(xiǎn)公司的職責(zé)，要求保險(xiǎn)公司不得通過欺騙、隱瞞或者誘導(dǎo)等方式，對保險(xiǎn)產(chǎn)品的保障責(zé)任等重要情況做出容易引人誤解的宣傳或者說明，不得以博取消費(fèi)者眼球?yàn)槟康模M(jìn)行片面宣傳和惡意渲染炒作。《通知》從法律上明確了隔離險(xiǎn)難理賠的主要責(zé)任在于保險(xiǎn)公司，并且對保險(xiǎn)公司開展隔離險(xiǎn)業(yè)務(wù)進(jìn)行了規(guī)范。

臧建文：一段時(shí)間以來，隔離險(xiǎn)供求市場發(fā)展并不健全：不同保險(xiǎn)人理賠業(yè)務(wù)相對混亂，投保人合理訴求無法得到積極回應(yīng)，保險(xiǎn)利益相關(guān)方爭議分歧相對較大。針對此，作為保險(xiǎn)行業(yè)監(jiān)管部門——銀保監(jiān)會(huì)給予及時(shí)有效的規(guī)范，既要保障投保人的合法權(quán)益，又要促使保險(xiǎn)公司維系隔離險(xiǎn)可持續(xù)經(jīng)營，以高效發(fā)揮保險(xiǎn)在統(tǒng)籌疫情防控與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展過程中的基本職能作用。

張欽昱：第一，提示產(chǎn)品風(fēng)險(xiǎn)，為隔離險(xiǎn)降溫退燒。《通知》要求保險(xiǎn)公司在設(shè)計(jì)隔離險(xiǎn)產(chǎn)品時(shí)，要充分考慮消費(fèi)者的理賠要求，合理設(shè)計(jì)理賠條件和確立責(zé)任免除條件。

第二，確立底線思維，劃定違法行為紅線。比如，《通知》要求保險(xiǎn)公司不得做虛假宣傳，惡意營銷，不能做出“躺著賺錢”“薅羊毛”等廣告語。

第三，劃定全過程步驟，全面保護(hù)消費(fèi)者權(quán)益。《通知》涵蓋了“隔離險(xiǎn)”從產(chǎn)品設(shè)計(jì)到保險(xiǎn)理賠的全過程，為消費(fèi)者建立了完備的保護(hù)網(wǎng)絡(luò)。具體而言，在投保前，業(yè)務(wù)員或互聯(lián)網(wǎng)投保頁面應(yīng)當(dāng)跟消費(fèi)者充分說明保障、免責(zé)等條款。在理賠時(shí)，保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)做好理賠服務(wù)，不得無理拒賠。

保險(xiǎn)產(chǎn)品開發(fā)要切合實(shí)際，將相關(guān)條款細(xì)化，免賠免責(zé)透明公示，誠信推廣保險(xiǎn)產(chǎn)品

主持人：隔離險(xiǎn)這一互聯(lián)網(wǎng)保險(xiǎn)產(chǎn)品受到一些質(zhì)疑，創(chuàng)新保險(xiǎn)的未來在哪里?

臧建文：其一是潛在投保人的審慎選擇，在面對互聯(lián)網(wǎng)保險(xiǎn)產(chǎn)品時(shí)注意其理賠前置性條件，避免道德風(fēng)險(xiǎn)與逆向選擇問題。其二保險(xiǎn)人的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，尤其是如何在不確定的未來中擬定相對合理的費(fèi)率及價(jià)格策略，并清晰界定理賠條款，避免“通融賠付”，以促進(jìn)保險(xiǎn)產(chǎn)品及服務(wù)的不斷升級(jí)。

張欽昱：保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)懷揣審慎經(jīng)營思維、公司合規(guī)思維、常識(shí)思維，設(shè)計(jì)保險(xiǎn)產(chǎn)品，實(shí)現(xiàn)保險(xiǎn)滿足人們保障、避險(xiǎn)、理財(cái)的宗旨，推出叫好、叫座的創(chuàng)新保險(xiǎn)種類。

第一，具有審慎經(jīng)營思維。保險(xiǎn)公司不應(yīng)為了噱頭而冒險(xiǎn)開發(fā)新險(xiǎn)種，應(yīng)當(dāng)謹(jǐn)慎考慮保險(xiǎn)產(chǎn)品的費(fèi)率和定價(jià)問題，避免公司償付能力因創(chuàng)新保險(xiǎn)產(chǎn)品失敗而陷入困境。

第二，確立公司合規(guī)思維。《保險(xiǎn)法》《消費(fèi)者權(quán)益保護(hù)法》等，應(yīng)當(dāng)作為保險(xiǎn)公司推出創(chuàng)新保險(xiǎn)的依據(jù)和準(zhǔn)繩。比如，保險(xiǎn)公司在設(shè)計(jì)拒賠條件時(shí)，須向消費(fèi)者特別提示;保險(xiǎn)公司在要求消費(fèi)者提交材料時(shí)，不得不當(dāng)加重消費(fèi)者負(fù)擔(dān);保險(xiǎn)公司不得為了盈利或減虧的目的，不當(dāng)賠付消費(fèi)者。

第三，回歸常識(shí)思維。創(chuàng)新保險(xiǎn)產(chǎn)品不可避免會(huì)出現(xiàn)因?yàn)殡y以預(yù)見新情勢的發(fā)生，致使保險(xiǎn)公司在理賠時(shí)與消費(fèi)者出現(xiàn)爭執(zhí)的情況。這就要求在理賠時(shí)，保險(xiǎn)公司不要玩弄保險(xiǎn)條款的詞句，而是要回歸常識(shí)，以常理去解釋、理解保險(xiǎn)條款，以樸素的價(jià)值觀，公平、合理地形成各方認(rèn)可的理賠條件。

張繼生：第一，對于保險(xiǎn)公司而言，保險(xiǎn)公司要對未來突發(fā)性社會(huì)現(xiàn)象進(jìn)行準(zhǔn)確把握，對于不確定的變動(dòng)要有合理預(yù)判，對于保險(xiǎn)產(chǎn)品開發(fā)要切合實(shí)際，將相關(guān)條款細(xì)化，免賠免責(zé)透明公示，誠信推廣保險(xiǎn)產(chǎn)品。

第二，對于投保者而言，要提升投保者的保險(xiǎn)意識(shí)及知識(shí)，投保者要明確投保的產(chǎn)品類型及相關(guān)約定，不盲目投保。

第三，對于監(jiān)管部門而言，在加強(qiáng)保險(xiǎn)監(jiān)管，明確保險(xiǎn)公司職責(zé)，規(guī)范保險(xiǎn)公司行為的前提下，也要給予創(chuàng)新保險(xiǎn)產(chǎn)品一定的包容，監(jiān)管要有靈活度，不能不管就亂，一管就死，要為創(chuàng)新型保險(xiǎn)提供政策保障。

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