職工醫(yī)保與生育保險合并 兩險存在諸多共性

近日，國務院辦公廳印發(fā)《關于全面推進生育保險和職工基本醫(yī)療保險合并實施的意見》，決定遵循保留險種、保障待遇、統一管理、降低成本的總體思路，推進生育保險和職工基本醫(yī)療保險合并實施。隨即，國家醫(yī)療保障局聯合財政部、國家衛(wèi)生健康委和國家稅務總局聯合召開視頻會，對全面推進兩項保險合并實施進行安排部署，確保年底前實現兩項保險合并實施。

此前，關于生育保險和職工基本醫(yī)療保險合并，社會上流行著“五險變四險”的說法。確實，醫(yī)保和生育保險兩條線已經實行多年，政府相關部門為什么要推進兩險合并?合并之后又將給參保人員帶來怎樣的影響?

兩險存在諸多共性

合并提高經辦效率

在醫(yī)療服務項目上，生育保險和職工基本醫(yī)療保險有共同之處，特別是在醫(yī)療待遇支付上存在很大共性，管理服務基本一致，即執(zhí)行統一的定點醫(yī)療機構管理制度，統一的藥品、診療項目和服務設施范圍，使用同一信息系統平臺。將兩項保險合并實施，符合社會保險一體化運行的要求，不僅有利于提高社會保險基金互濟能力，更好地增強生育保險保障功能，而且有利于提高行政和經辦服務管理效能，降低運行成本，是推進建立更加公平、更可持續(xù)的社會保障制度的一項改革嘗試。

對于參保人員而言，有過生育經歷的人可能更深有感觸。生育本來就屬于醫(yī)療范疇，從產檢到分娩，整個生育過程與醫(yī)療衛(wèi)生服務密不可分，既需要門診、住院，又需要檢查、手術、護理、藥物、治療等醫(yī)療服務。從廣義上看，生育醫(yī)療費用屬于醫(yī)療范疇，因而與醫(yī)療保險待遇有很強的相似性。然而，在保險結算實際業(yè)務中，生育并發(fā)癥等一些醫(yī)療支出難以確定費用的歸屬，在一定程度上人為地增加了業(yè)務管理難度。

在討論兩險合并這個事情時，研究者們常常會舉出這樣一個病例說明問題：某市一參保女職工因“妊娠期急性脂肪肝”入院，因病情危重急行“子宮下段剖宮產術+子宮切除術”。這名產婦同時參加了職工基本醫(yī)療保險和生育保險，醫(yī)保相關部門認為她是妊娠36周的孕婦，誘發(fā)疾病與妊娠有關，所以住院期間發(fā)生的醫(yī)療費無法由醫(yī)保基金支付。然而，生育保險相關部門則認為她患病在前、生育在后，按照規(guī)定只能支付因病情危重進行剖腹產產生的醫(yī)療費用，無法承擔其他醫(yī)療支出，這就出現了醫(yī)療費用支付上的爭議。如果生育保險與醫(yī)療保險整合，出現了生育與醫(yī)療交叉的情況，就無需再行甄別，只需正常結算報銷，提高了經辦效率。

從社保經辦來看，生育保險和職工基本醫(yī)療保險的合并將極大地提高效率。國家醫(yī)療保障局副局長陳金甫介紹，國辦發(fā)10號文明確了“保留險種、保障待遇、統一管理、降低成本”兩項保險合并實施的總體要求，明確了“四統一、兩確保”的政策措施。一是統一參保登記。所有參加職工基本醫(yī)療保險的在職職工同步參加生育保險，這意味著不需要再去進行生育保險的參保登記動員了，在職男、女職工參加職工醫(yī)療保險同時就參加了生育保險，這樣有利于生育保險應保盡保。二是統一基金征繳和管理。生育保險基金并入職工基本醫(yī)療保險基金，兩個池子并成一個池子，相應的征繳也一并征繳，推進了統籌層次的一致。比如：原來的生育保險縣級統籌、職工基本醫(yī)療保險地級統籌，現在統籌層次統一到地級統籌。同時，按照生育保險和職工基本醫(yī)療保險的繳費費率之和確定兩項保險合并以后的費率。比如：原來單位費率中，職工基本醫(yī)療保險是7%、生育保險是0.6%，這樣合并為7.6%，明顯簡化了繳費。三是統一醫(yī)療服務管理。兩項保險合并實施后，統一職工基本醫(yī)療保險和生育保險的定點醫(yī)療管理，執(zhí)行統一的藥品目錄、診療項目和醫(yī)療服務設施范圍，統籌推進醫(yī)保生育的支付方式改革，促進生育醫(yī)療服務的規(guī)范和能力提升。四是統一經辦和信息服務。經辦運行系統做到醫(yī)療保險、生育保險一體化經辦，基本醫(yī)療保險經辦機構統一負責經辦管理，實現信息系統的一體化、資源共享統一規(guī)范。

生育保障待遇不變

辦理手續(xù)更加簡化

今年是農歷己亥年，將迎來生育高峰年。很多準爸爸和準媽媽很好奇，生育保險并入職工基本醫(yī)療保險，將給生兒育女帶來什么影響?生育保險的待遇還和過去一樣嗎?據了解，兩險合并后，將確保生育待遇不降低。

陳金甫說，確保職工生育期間的生育保障待遇不變，不能因為兩項保險合并實施影響參保職工的待遇。現有參保人員的生育保險各項待遇繼續(xù)按現行法律法規(guī)等規(guī)定來享受，所需基金從職工基本醫(yī)療保險基金里支付。也就是說，原來從生育保險基金支付的，現在從合并實施以后的職工基本醫(yī)療保險基金支付。生育保險實際涉及到保障待遇的幾個大類：一是生育的醫(yī)療費用，在規(guī)定范圍內實報實銷，不管是合并實施還是不合并實施，都與醫(yī)療保險的保障待遇是不一樣的，因為醫(yī)療保險待遇是按比例支付，體現了我國對人口生育政策的一種特殊安排。同樣，生育保險由職工所在單位繳納，個人并不繳費，這個政策依然保留。同時，考慮生育期間女職工的生活和身體健康，規(guī)定了產假期間的生育津貼待遇。如果沒有生育保險，要么是單位負擔，要么是個人負擔，這樣涉及到企業(yè)負擔和個人生活來源問題。生育保險明確規(guī)定，在規(guī)定的法定產假98天之內，包括各地規(guī)定的獎勵假，由生育保險基金支付生育津貼。所以，這些待遇都不會改變。隨著社會和經濟的發(fā)展，生育保障只會越來越好，不會降低。而且手續(xù)上也將更簡化，比如：原來是兩個窗口，現在是一個窗口，甚至可以通過“互聯網+”的手段辦理，實行網上繳費。

不是“五險變四險”

生育保險并未取消

陳金甫表示，社會上關于“五險一金”變成“四險一金”了、“生育保險取消了”的說法，實際上是對之前試點工作以及現在10號文件字面上的誤解。中國通過推進生育保險，推動解決了就業(yè)歧視問題，均衡了不同企業(yè)的社會負擔，有力地促進了女職工的就業(yè)。聯合國和國際勞工組織等國際組織都把中國推進生育保險制度建設作為一個創(chuàng)舉向成員國推薦過，這也是我國推進婦女權益保護一個重要的制度安排。所以，生育保險不存在取消的問題，也并沒有取消。從制度上，試點和10號文件規(guī)定的非常清楚，第一句話叫做保留險種，就是保留這項制度。第二句話是合并實施，從提升公共治理的效能、減輕單位和參保人員負擔、提升基金共濟能力、規(guī)范運行的角度，進行管理層面上的兩項保險合并實施。因此，職工醫(yī)保和生育保險合并不是生育保險取消。

相反，從12個城市的試點情況來看，生育保險的參保覆蓋面擴大了，參保人數比試點前提升了13%左右，比其他一般城市生育保險的參保增長率6%高得多。這說明兩項保險的合并實施，在參保應保盡保上，在簡化參保登記的過程中，發(fā)揮了制度效應，能夠讓更多人通過“直通車”就可以參加生育保險了。

從2017年以來的試點情況來看，盡管兩險合并不是一個制度性的變革，而是管理層面的合并實施，但制度成效還是比較顯著。第一，基金的共濟能力增強。12個城市，包括邯鄲、內江、昆明等一些地方，原有的生育保險基金運行比較困難，通過參與試點職工醫(yī)保基金統籌共濟以后，基金運行能力普遍有所增強。

隨著二孩政策全面放開，2017年下半年出現了一輪“生育高峰”。當時，出生人口的上升對生育保險基金影響很大，產生了一波巨大的沖擊，全國出現了大面積的當期超支。好在生育保險建立二十多年來，有豐厚的基金積累，平穩(wěn)地度過了2017年下半年到2018年上半年“生育高峰”帶來的沖擊。由此可見，公開發(fā)布的生育保險基金所發(fā)揮的作用。

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