“控費”“降價”兩路并進將續演2019年醫保改革重頭戲

“控費”“降價”兩路并進，將續演2019年醫保改革重頭戲，相關政策正密集推出。《經濟參考報》記者獲悉，我國醫保基金支出增速已接近20%，高于基金收入增速;打擊欺詐騙保專項行動還在繼續;目前醫療保障基金監督管理辦法已進入起草階段，不久后將出臺。另一方面，劍指“看病貴”，醫保支付方式改革進入深化期。其中按病種付費為主的多元復合型醫保支付方式2019年將全面推進，全國或有數十個城市集中探索疾病診斷相關分組(DRGs)付費方式。

人社部最新數據顯示，2018年1-11月，醫療保險基金收入為18062.8億元，醫療保險基金支出為14749.9億元。而上年同期這組數據分別為15718.3億元和12305.4億元。醫保基金收入增速達14.9%，支出增速達19.9%，支出增速高于收入增速5個百分點。

“醫保基金的支出具有剛性，醫保基金支出增速高于收入增速，醫保基金壓力進一步增加。”中國社科院人口與勞動經濟研究所社會保障研究室主任陳秋霖對《經濟參考報》記者表示。

同時，欺詐騙取醫療保障基金事件仍有發生。打擊騙保作為國家醫保局組建以來的第一個重要專項行動，當前仍在延續。國家醫保局辦公室主任顏清輝此前表示，醫保的第一功能是保障功能，肯定要考慮基金的平衡和可持續。降藥價、打擊騙保，其實都是為了基金的可持續，更好發揮現有基金的效率。國家醫療保障局基金監管司副司長段政日前透露，國家醫保局目前正在起草《醫療保障基金監督管理辦法》，進一步加強醫保法治。

中國宏觀經濟研究院社會所副研究員關博對《經濟參考報》記者分析稱，我國醫保基本覆蓋全民，繼續依賴擴面增收空間已經不大，隨著醫保目錄擴容和制度內贍養結構進一步老化，在制度保障改善民生能力增強的同時，支出剛性壓力進一步加大。需要加快完善基本醫保籌資和待遇確定政策。“要進一步提高醫保資金使用效率，抑制過度醫療，根除騙保行為，為更多救命藥和有效醫療行為留足支付空間，更好落實制度民生保障功能。”

在增強醫保可持續發展方面，近日已有不少動作。2018年12月23日召開的十三屆全國人大常委會第七次會議審議了《關于生育保險和職工基本醫療保險合并實施試點工作總結的報告》。12月29日，《中華人民共和國社會保險法》迎來8年后首次修改，針對兩險合并作出了相應的制度安排。陳秋霖表示，生育保險和醫療保險合并實施，有利于擴大生育保險覆蓋對象，強化基金互劑性的同時擴大整個基金池，增強醫保可持續發展。

“控費和降價已經成為當前醫保改革的重要任務。”陳秋霖說。一方面通過“控費”，增強醫保可持續發展，另一方面通過“降價”，減少老百姓看病負擔，深化醫保支付方式改革是重要實現途徑。

2018年12月20日，國家醫保局正式推進按疾病診斷相關分組(DRGs)付費國家試點，各省可推薦1-2個城市作為國家試點城市，旨在規范醫療服務行為、引導醫療資源配置、控制醫療費用不合理增長。

12月29日，國家衛健委等12部委聯合發布通知指出，加快推進醫保支付方式改革，全面推進建立以按病種付費為主的多元復合型醫保支付方式，逐步減少按項目付費;鼓勵探索按疾病診斷相關分組(DRGs)付費方式。

業內人士指出，按病種付費、DRGs付費是預先支付的機制，如果治療實際費用超出相關規定需要由醫院自己消化，因此相比目前的控制藥占比、限制輔助用藥等政策，將是更嚴格有效的控費手段。

事實上，在剛剛過去的2018年，四川、江蘇、山西、貴州、河北、湖北、廣東等省份已明確醫保支付方式改革細則。比如，江蘇省提出，到2020年，醫保支付方式改革覆蓋所有醫療機構及醫療服務，按病種付費數不少于200種，按項目付費占比明顯下降。北京市日前推出深化醫改方案，進一步取消醫療機構醫用耗材加成，對1600余項醫療服務項目價格進行調整，并將于2019年6月中旬實施。

關博指出，支付方式改革是三醫聯動的關鍵結合點，能讓老百姓享受更加優質優價的醫療服務。一是精細化醫保控費工具，促進醫保費用更多花在刀刃上;二是規范化醫療服務績效評價工具，推進醫療行為更加優質高效;三是引導合理使用藥品、耗材的政策杠桿。

“控費”“降價”之外，專家也表示，醫保改革仍有不少硬骨頭要啃。“比如，制度結構需再優化，醫保個人賬戶的保障功能有待于深度挖掘;形成穩定運行、可推廣的照護保障政策體系還需更多探索;在破解看病貴難題，推進公立醫院改革等醫改重點領域，三醫聯動還需要更多政策手段。”關博說。

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